INTRODUCCIÓN:
El concepto de apraxia constructiva
fue acuñado por Kleist para describir una alteración que aparece al realizar
actividades tales como ensamblar , construir o dibujar , con dificultad para
planificar y ejecutar los actos motores que permiten realizar estas acciones
, sin que exista apraxia en los movimientos simples.
Benton y colaboradores definen la
apraxia constructiva como cualquier actividad en la cual distintas partes son
puestas juntas para conformar una unidad, por ejemplo, juntar bloques para
formar un diseño, o dibujar líneas para formar un cuadrado o un rombo.
Implica una actividad organizativa
sobre una precisa base perceptiva
Las tareas visuoconstructivas son
complejas y requieren la participación de múltiples actividades cerebrales así
como la integridad de varias capacidades entre las que destacan, como mínimo,
la percepción adecuada del estímulo, la planificación de la tarea solicitada y
el dominio de las coordenadas y de las
relaciones espaciales. Es imprescindible la adecuación del sistema motor,
especialmente de la mano, y en la fase de ejecución debe además mantenerse un
adecuado control y verificación de todos los actos elementales que constituyen
la tarea final.
Kirk y Kertesz dicen lo siguiente:
“intentar localizar una sola lesión que afecte por sí misma la capacidad
constructiva puede ser tan improductivo como lo sería el intento de localizar
la lesión que afecte la capacidad para conducir el automóvil”
La mayoría de las investigaciones
demuestran que las lesiones del hemisferio derecho afectan más a esta capacidad
que las lesiones del hemisferio izquierdo y la lesión del lóbulo parietal
provoca alteraciones más intensas que las lesiones en otras zonas.
Numerosos casos publicados
favorecieron que poco a poco se llegase a considerar la apraxia constructiva
casi como un signo especifico de lesión en el hemisferio derecho.
Costa y Vaughan, en 1962,
examinaron a 36 pacientes con lesión unilateral y encontraron que los pacientes
con lesión hemisférica derecha rendían peor en el subtest de diseño de bloques
del WAIS en comparación con los que tenían una lesión hemisférica izquierda.
Estos autores encontraron también
que la gravedad de la alteración en la copia de figuras geométricas simples fue
mayor en los pacientes con lesión derecha que en los que tenían lesión
izquierda.
Varios autores consideran que la
lesión hemisférica derecha causa un problema puramente visuoperceptivo mientras
que la lesión en el hemisferio izquierdo no.
SEMIOLOGÍA.
El temblor y otros movimientos
anormales pueden afectar la realización de las tareas y debe de diferenciarse
la interferencia motora y la existencia de un trastorno asociado a las práxias.
En general los dibujos de los pacientes con lesión hemisférica derecha son de
mayor tamaño que los de los pacientes con lesión izquierda.
La simplificación de los trazos,
las rotaciones, perseveraciones y la aproximación al modelo son datos
semiológicos generalmente diferenciables de los errores debidos a la falta de
escolarización o al bajo nivel cultural.
ENVEJECIMIENTO Y DEMENCIA
En los últimos años, teniendo en
cuenta la gran incidencia y prevalencia de la enfermedad de Alzheimer y otras
demencias entre la población anciana, se han llevado a cabo numerosos trabajos
para caracterizar las alteraciones constructivas en estas enfermedades y en el
envejecimiento normal.
Los errores en las tareas
cotidianas que requieren destreza , y por lo tanto, la perseveración de las capacidades visuoconstructivas
constituyen el mejor marcador clínico en las fases iniciales de la demencia
sobre todo si se asocian a problemas de memoria.
Las alteraciones
visuo-constructivas en los ancianos difieren cualitativamente de las que se
encuentran en los pacientes con demencia. Son frecuentes las distorsiones,
perseveraciones o rotaciones leves así como los errores en la apreciación de la
tercera dimensión, pero raramente aparecen alteraciones graves o fenómenos de
negligencia espacial.
La apraxia constructiva se ve
precozmente en enfermedad de Alzheimer (estadio 3).
Se señala la existencia de un comportamiento de deterioro cognitivo homogéneo en los
pacientes evolucionados (GDS 5) que presentan el fenómeno de closing-in en la
copia de figuras. Esto correlacionó significativamente con la existencia de
anomias, apraxia ideatoria.
Múltiples observaciones acreditan
que la lesión parietal derecha produce las alteraciones más significativas y
frecuentes.
LAS APRAXIAS VISOCONSTRUCTIVAS EN
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:
Las apraxias son parte del
diagnóstico positivo tanto de demencia como de la enfermedad de Alzheimer (
DSM4).
La apraxia constructiva se vincula
con lesión occipital, cíngulo posterior y parietal posterior.
Los ovillos neurofibrilares son la
base patológica de ambos modos de apraxia.
La apraxia ideomotriz no es un
signo frecuente en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer.
En el estadio GDS 5 su frecuencia
alcanza al 70 % de los pacientes.
Correlaciona con la afasia anomica
y con la agnosia digital.
CLÍNICA:
Una de las manifestaciones clínicas
de la demencia Alzheimer es la presencia de apraxia constructiva.
Esta normalmente se explora a
través de tareas que implican dibujo o copia de figuras bidimensionales o
tridimensionales, como la figura compleja de rey, el dibujo del reloj o los
test de cubos. Aunque el análisis de los tipos de errores ha permitido
diferenciar a los individuos que inician un proceso de demencia, del
envejecimiento normal, no se ha podido caracterizar con precisión cuál es el
déficit que presentan los pacientes con EA.
Los errores que presentan estos
enfermos tienen rasgos similares tanto a los hallados en pacientes con lesiones
en el hemisferio derecho como a los que
presentan los pacientes con lesión en el mismo hemisferio izquierdo.
Algunos autores, incluso, han
llegado a afirmar que la apraxia constructiva en estos enfermos (ALZHEIMER) es
secundaria al déficit de atención, que impide integrar los elementos en un
todo. Los errores que se observan pueden, a veces, explicarse también por un
déficit en las funciones ejecutivas, fundamentalmente por dificultades en la
planificación de las figuras. Por tanto, el fallo en la realización de las
tareas visuoconstructivas puede estar relacionado con la disfunción en diversas
habilidades cognitivas que están presentes en las tareas habituales de
visuoconstrucción.
Uno de los objetivos que se
plantean es el de observar la forma en que distintos estadios de la enfermedad
(ALZHEIMER) se corresponden con diferentes perfiles o gravedad del deterioro
constructivo.
En enfermos de Alzheimer, la apraxia
constructiva es una tarea que supone la puesta en marcha de otras capacidades
cognitivas, y en los enfermos de Alzheimer la apraxia observada en los casos
iniciales aparece alterada
fundamentalmente por las dificultades en la exploración visual que presentan.
Esta es una habilidad que los diferencia de los individuos sin deterioro
cognitivo, al tiempo que puede servir de índice fiable de la gravedad de la
demencia.
El aspecto nuclear en las
habilidades constructivas está constituido por el estímulo o entrada de información, es decir , la
percepción ; la elaboración de ésta y su
expresión, la motricidad, se produce en un marco de referencias espaciales y depende estrechamente del funcionalismo y
organización cerebrales.
Luria, siguiendo la jerarquización
de las funciones superiores iniciada por Jackson, presenta el cerebro
organizado según tres unidades funcionales:
Formación
reticular, se encarga de regular el tono y la vigilia
La
segunda parte destinada a guardar la información aferente, abarca la zona
retrorolandica, los lóbulos parietales, occipitales y temporales.
La tercera zona la zona prerolandica.
Corresponde a los lóbulos frontales y tiene la función de verificar la
actividad.
Strub
y Black destacan que la integración entre los estímulos visuales (lóbulo
occipital) y la motricidad (lóbulo frontal) se realiza en los lóbulos
parietales, por lo que son fundamentales en los trabajos visoconstrucitivos. Estos autores señalan los
procesos corticales que se requieren para estos trabajos:
adecuada
percepción visual. Los estímulos visuales recibidos por el área primaria
visual(17) pasan a las secundarias
(18-19) donde se elabora la percepción y se compara con experiencias
anteriores.
Integración
de la percepción e imágenes cinestésicas. Los estímulos alcanzan el área
terciaria que se halla en la parte inferior del lóbulo parietal (39-40) donde
se elaboran conexiones entre imágenes visuales , auditivas y cinestésicas.
Traslación
de las imágenes cinestésicas a esquemas motores terminales.
Las dificultades que plantea la
copia de estructuras complejas, más que perceptivas o motrices son de
abstracción la falta de capacidad
abstractiva es el motivo de la mayoría de dificultades constructivas.
Carme Junqué interpreta el síndrome como un trastorno de
desconexión en el sentido de Geschwind,
en el cual el fallo está en la integración visual y cinestésica. El caso
puro de apraxia constructiva supondría una percepción visual de las formas intactas y la preservación de
la capacidad de localizar objetos en el espacio visual sin signos de apraxia
ideomotora. En el trastorno práxico deben de excluirse alteraciones perceptivas
y motoras.
Kleist, aunque había descrito que
la apraxia sucedía por lesión en el hemisferio izquierdo a causa de la desconexión entre los aspectos
perceptivos y motores, ya observó una mayor frecuencia de apraxia constructiva
por lesiones en el hemisferio derecho.
La praxis constructiva ha alcanzado
una posición importante en neurología debido a su alta sensibilidad en
diferentes enfermedades cerebrales.
La variables edad y educación puede afectar
significativamente la ejecución de estas tareas y deben de ser tomadas en
cuenta.
Auque el reconocimiento de objetos
y formas permanece relativamente intacto a lo largo de la vida, el juicio visuoperceptivo,
tanto para los estímulos espaciales como no espaciales, declina de forma
constante desde los 65 años. Se ha observado una dificultad creciente en la
organización visuoperceptiva en las personas entre 70-90 años) la orientación
espacial es sensible al envejecimiento, ya sea por rotaciones o por
alteraciones en la orientación derecha- izquierda) Peña –casanova ha estudiado
el problema de escolaridad – praxis constructiva, donde ha hallado una patente
relación entre escolaridad y capacidad
constructiva grafomotora.
CLASIFICACIÓN DE LOS DÉFICITS
VISOPERCEPTIVOS.
UNSWORTH,C.:
Déficits perceptivos
simples.(agnosias) Déficits perceptivos complejos:
1.
visuoperceptivos
2.
visuoconstructivos.
3.
alteraciones
del esquema corporal.
4.
visuoespaciales.
UMPHRE,R.:
Negligencia. Ceguera cortical, alteraciones del
color, y agnosia visual Alteraciones visuoespaciales Visuoconstructivos. Alteraciones del análisis y
síntesis visual.
ZOLTAN:
Habilidades Del procesamiento
visual:
1.
agudeza
visual.
2.
control
oculomotor.
3.
rastreo
4.
campo
visual
5.
inatención.
6.
convergencia
7.
fijación.
Alteraciones del esquema corporal:
1.
agnosia
de dedos.
2.
anosognosia.
3.
somatognosia.
4.
discriminación
derecha – izquierda.
5.
negligencia
unilateral.
Habilidades para la discriminación
visual.
1.
forma.
2.
figura
fondo.
3.
profundidad.
4.
relaciones
espaciales
5.
desorientación
topográfica.
LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES:
La apraxia constructiva se produce
cuando hay alteración en la arteria cerebral media.
Benton y colaboradores definen la apraxia
constructiva como cualquier actividad en la cual distintas partes son puestas
juntas para conformar una unidad por ejemplo juntar bloques para formar un
diseño, o dibujar líneas para formar un cuadrado o un rombo.
Las apraxias son parte del
diagnóstico positivo tanto de demencia como de la enfermedad de Alzheimer.
La apraxia constructiva se vincula
con lesión occipital, cíngulo posterior y parietal posterior.
Los ovillos neurofibrilares son la
base patológica de ambos modos de apraxia.
La apraxia constructiva se presenta
en todos los enfermos de Alzheimer que estén en los estadios con GDS 4-5.
En los pacientes mas afectados (GDS
4-5) las alteraciones comprometieron no solamente la representación del espacio
proyectivo sino también el topológico con errores adentro – afuera,
arriba-abajo que distorsionan totalmente la copia.
Los trastornos visocontructivos se
ve en la primera fase de la enfermedad. Este hecho limitaría la sensibilidad de
las alteraciones visoconstructivas como elemento de diagnóstico precoz.
CLASIFICACIÓN DE LOS DÉFICITS
VISUOPERCEPTIVOS:
Unswort,c
|
Déficits perceptivos
simples(agnosias)-déficits perceptivos complejos: visuoperceptivos,
visuoconstructivos, alteraciones del esquema
corporal y visuoespaciales, desorientación topográfica, negligencia
unilateral.
|
Umphre, R.
|
Negligencia –ceguera cortical,
alteraciones del color y agnosia visual-alteraciones
visuoespaciales-visuoconstructivas-alteraciones del análisis y síntesis visual.
|
FASES EN LA PRAXIS:
GRADO1: habilidad visoespacial y
praxia constructiva normal o muy ligeramente afectada (dibujo del reloj),
dibujo de figuras geométricas.
GRADO 2: apraxia constructiva o de
imitación, posible apraxia ideomotora precoz.
GRADO 3: junto a las otras práxias
se encuentra apraxia para vestirse. Durante la exploración, el paciente no sabe
qué hacer con las manos.
GRADO 4: apraxia para desvestirse.
GRADO 5: demasiado afectado par ser
explorado.
OBJETIVOS GENERALES:
1.
Desarrollar
las práxias visoconstructivas.
OBJETIVOS OPERATIVOS:
1. Que el sujeto repita la construcción realizada anteriormente por
el psicólogo.
El taller empieza el día 01. 06.
09. Pretendemos que el taller no tenga
fecha de terminación, por la importancia que tiene la apraxia
visoconstructiva en la detección y en el
diagnóstico de la evolución de la demencia.
Se pueden modificar aspectos del taller, para adaptarnos a la mayor
eficacia.
FUNDAMENTACION TECNICA:
La Fundamentación técnica de este
taller está basada en los estudios de Kraik y Lockart. Kraik y Lockart estudió fundamentalmente la
codificación de la memoria. Postuló que la capacidad de la memoria se
desarrollaba a través del procesamiento profundo. “los contenidos que se
pretenden evocar posteriormente deben ser codificados en estructuras profundas,
llenas de significado”.
Quiero partir de la Fundamentación
técnica de este estudioso de la memoria, para desarrollar la Fundamentación
técnica de un taller de práxias visoconstructivas.
Mi experiencia con personas mayores
en el campo de las apraxias visoconstructivas, es que casi la totalidad de
ellos, tienen un rendimiento muy bajo.
Carecen de pensamiento profundo para dotar al conjunto de una unidad de
significado. La hipótesis de trabajo es dotar a las figuras de un significado.
Las personas mayores carecen de
estructuras cognitivas para dotar a los
conjuntos de un significado.
Por este motivo, el taller
tiene dos fases:
1ª fase:
a) El psicólogo elabora un
conjunto, con las piezas de las diversas cajas. Se le dice que la estructura
formada tiene un determinado “orden”. Ejemplo: la estructura formada está
construida de más pequeño a mayor.
b) El participante en el taller,
elabora el conjunto.
2ª fase:
a) El psicólogo elabora un
conjunto, con las piezas de las diversas cajas. El participante, debe de saber
cuál es el orden en que están colocadas las diversas piezas.
b) elabora el conjunto que vió
realizar anteriormente al psicólogo.
Por tanto la hipótesis de trabajo
es la siguiente:
Si a los sujetos mayores les
enseñamos a utilizar estructuras profundas, el rendimiento en práxias es mayor.
El recurso que se ha elaborado,
cuenta con dos cajas. Las cajas,
elaboradas en madera, guardan unas piezas de
madera, con el
objetivo de desarrollar las práxias visoconstructivas.
Cómo se dijo anteriormente todas
las actividades, están basadas en los principios que enunció el psicólogo Kraik
y Lockart. Es decir, es necesario dotar de significado a los contenidos para
poder memorizarlos. Este principio que sirve para la memoria, vamos a
utilizarlo, en el desarrollo de la capacidad visoconstructiva. Es decir, todas
las construcciones, se dotaran de sentido, para la interiorización en esquemas
y posteriormente poder realizar la construcción. Sobre esta hipótesis de
trabajo, elaboramos este taller. Si la persona participante, logra asociar un contenido a una construcción, esta
asociación le permitirá realizar un esquema mental, que le permitirá la
elaboración de la construcción.
Vamos a reflejar construcciones que
se pueden realizar con cada caja.
CAJA 1.
FIGURA 1. CAJA 1 CERRADA.
FIGURA 2. CAJA 1 ABIERTA.
FIGURA 3: CAJA 2 CERRADA.
FIGURA 4:
CAJA 2 ABIERTA.
SE PUEDEN OBSERVAR LAS PIEZAS QUE LA COMPONEN.
SE PUEDEN OBSERVAR LAS PIEZAS QUE LA COMPONEN.
FIGURA 5. UNA DE LAS PIEZAS DE LA CAJA 1 .
PIEZA DE MAYOR TAMAÑO.
FIGURA6.FOTOGRAFIA DE TODAS LAS PIEZAS DE LA CAJA 1.
UNA VEZ SE REUNIERON SEIS SOLDADOS. SE COLOCARON DE IZQUIERDA A DERECHA Y DEMAYOR A MENOR.
TE ACUERDAS COMO SON LAS CASAS DONDE VIVEN LAS ABEJAS? PUES LA FIGURA QUE TENEMOS DELANTE, SE PARECE AL PANAL DE LAS ABEJAS.
EL MATRIMONIO HERNANDEZ ES MUY FELIZ. CAMINAN POR EL PARQUE DE LA MISMA MANERA. PRIMERO COLOCAN AL HIJO PEQUEÑO, LUEGO EL MARIDO ALTO Y LUEGO LA MUJER, MAS BAJA QUE EL MARIDO.
UNA
BARCA Y UN BARCO VELERO GRANDE , DIVISARON UNA MONTAÑA MUY GRANDE DESDE EL MAR.
EL
SOL ILUMINABA UNA MONTAÑA MUY ALTA. A LO LEJOS TRES HOMBRES, SE ACERCABAN HACIA
LA MONTAÑA. VENIAN POR ORDEN DE TAMAÑO. PRIMERO EL MAS PEQUEÑO.
A LO LEJOS, SE VEÍA LA FIGURA DE UNA CASA GRANDE.
EN
UN PARQUE DE LA CIUDAD, CONSTRUYERON UN MONUMENTO. ESTABA CONSTRUIDO CON PIEZAS
DE MENOR A MAYOR , Y ENCIMA HABIA UN MONOLITO.
UN
ARBOLITO CRECIA AL LADO DE UNA MONTAÑA, CRECIA FELIZ Y CONTENTO. SIN EMBARGO
OTRO ARBOLITO SIEMPRE ESTABA RECIBIENDO LAS LLUVIAS DE UNA NUBE, AL FINAL ESTE
ULTIMO SE SECO.
EN
LA PRADERA HABIA DOS ARBUSTOS, ESTABAN COLOCADOS POR ORDEN DE TAMAÑO. TODO EL
DIA LES ESTABA DANDO EL SOL.
EL SOL ILUMINABA TODO EL DIA A UN ROSAL QUE ESTABA DENTRO DE UN JARDIN. CON EL TIEMPO EL SOL SECO AQUEL ROSAL, SIN EMBARGO LOS RAYOS DEL SOL AYUDARON A CRECER A UN ROBLE QUE CRECIA CERCANO AL ROSAL.
A
AMBOS LADOS DE LA TORRE DE LA IGLESIA, SE REUNIAN VARIAS PERSONAS. A LA
IZQUIERDA UN SEÑOR GORDO, A LA DERECHA UN NIÑO.
EVALUACION:
Se va a utilizar el test de retención visual de Benton. En la forma C y aplicación A. esto quiere decir, que se le va a pasar a todos los sujetos de este proyecto, la forma C y se le va a exponer 10 segundos de exposición de cada lámina y reproducción inmediata de memoria por parte del sujeto.
TRVB- Test de Retención Visual de
Benton
Hoja de anotación
Forma: c, D,
E, Administración: A, B,
C y D,
(rodéense las empleadas)
Apellidos y nombre:
Lamina
|
Reproducción
correcta
|
Total errores
|
|||||||
Omisión
|
Distorsión
|
Perseveración
|
Rotación
|
Desplazamiento
|
tamaño
|
Derecha
|
Izquierda
|
||
I
|
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II
|
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III
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IV
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V
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VI
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VII
|
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VIII
|
|||||||||
IX
|
|||||||||
X
|
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Totales
|
|||||||||
Total errores:
|
|||||||||
