RESIDENCIAL EL MOLINO: PSICOMOTRICIDAD PARA NEUROPSICOLOGOS

APRAXIAS. (TEORIA Y PRÁCTICA).

DEFINICION:

Las apraxias constituyen los trastornos de la actividad gestual, ya se trata de movimientos adaptados a un fin o de la manipulación real o por mímica de objetos, que no se explican ni por lesión motora, ni por una lesión sensitiva, ni por ataxia u otros trastornos extrapiramidales, y que aparecen tras lesiones en determinadas zonas cerebrales.

Apraxia es un trastorno de los movimientos finos, de destreza, previamente aprendidos, a consecuencia de disfunción neurológica.

Apraxia no es el resultado de debilidad, perdida sensitiva, ataxia, acinesia o bradicinesia, hipometria o dismetria o de un trastorno en la ejecución motora debido a temblores, distonia, corea, galismo o mioclonia.

El diagnostico se lleva a cabo cuando el paciente tiene un trastorno en la solución apropiada de los elementos motores que constituyen un determinado movimiento, y en el correcto orden de estos elementos en una secuencia motora.

La apraxia no se debe a una debilidad muscular o sensorial, se debe a una incapacidad para realizar la organización necesaria de alcanzar una meta (acción).

La característica fundamental de las apraxias es: la conservación de la capacidad para realizar los movimientos aislados que componen una acción motora, junto a la imposibilidad de planificarlos.

Los modelos neuropsicologicos actuales proponen que el procesamiento práxico esta mediado por un sistema compuesto por dos partes: una producción y otro conceptual.

FUNDAMENTOS DE LA EJECUCCION PRAXICA:

Los fundamentos de la ejecución práxica son el conceptual y el de producción. Según este esquema, el sistema conceptual engloba el conocimiento sobre la función de los objetos o herramientas, mientras que el sistema de producción se encarga de almacenar la información espacial y temporal necesaria para la ejecución del acto motor (Alom Poveda J 2002).

Los tipos de errores son (Heilman KM et al. 1997):

Errores de producción: reflejan la alteración en los sistemas de producción. Estos se han dividido a su vez en errores espaciales (postural, de movimiento y de orientación) y temporales.
Los errores espaciales hacen mención a la dificultad que presentan algunos pacientes para ejecutar un gesto transitivo en el que utilizan una parte del cuerpo como objeto (por ejemplo los dedos como la representación de unas tijeras). Los errores espaciales de movimiento son aquellos en los que los pacientes ejecutan la esencia del movimiento requerido aunque de forma defectuosa. Los errores espaciales de orientación describen defectos al orientar una determinada herramienta respecto del objeto sobre el que debe utilizarse.
Los errores temporales se manifiestan por un especial retraso en el inicio de la tarea solicitada, o por una interrupción múltiple de su ejecución.

DEFINICION de GESTO Y TIPOS:

Son los movimientos que manifiestan algún tipo de comunicación que se dan generalmente en una situación en donde emplea el lenguaje en:

Transitivos con objeto: son aquellos que se realizan sobre el propio cuerpo o el mundo externo y que involucran la utilización de objetos o herramientas (peinarse, usar el martillo y clavo, encender un cerillo, etc.).

Transitivos sin objeto: son gestos de utilización de herramientas, pero realizadas sin el objeto. Se les denomina también pantomimas, un ejemplo claro de esto es simular cosas cotidianas.

Intransitivos: son gestos simbólicos que no requieren objeto alguno (como el peinarse, saludar con la mano, hacer la venia, etc).

TIPOS DE APRAXIA:

Apraxia del vestir: se conceptualiza en dificultades en el vestir.

Práxias ideatorias. La apraxia ideatoria suele verse por lo general en el contexto de un síndrome confusional o una demencia, es decir, se le atribuye una topografía lesional difusa o, cuando menos, bilateral. Una lesión en la corteza sensorio motora izquierda produce hemiplejía derecha y apraxia bilateral. La apraxia ideacional afecta a los pacientes, con una incapacidad para organizar las acciones requeridas para alcanzar una meta. En la apraxia ideatoria suele utilizarse la prueba de actos seriados o secuénciales, cuyos mandatos pueden ser”coja una pipa, límpiela , llénela de tabaco y muestre como se enciende para fumarla.” En la apraxia ideacional el paciente no puede crear la imagen del acto que va a realizar. En la apraxia ideomotora no se actualizan los engramas depositados en la experiencia motriz anterior y el paciente es incapaz de llevar a cabo el acto motor. Se describe clásicamente como una alteración de la sucesión lógica y armónica de los distintos actos motores que conducen a una finalidad motora determinada.

Se trata de un problema de la realización serial de una serie de movimientos elementales que componen el acto complejo, donde las unidades elementales pueden estar conservadas.

Ideomotoras:

El déficit afecta la relación entre el proyecto ideatorio y la formula cinética. En estas práxias, lo que se pierde es el plan o los esquemas motores que componen los movimientos. Es un trastorno en la organización espacial, secuencias y regulación temporal de los movimientos gestuales. Es decir, hay un déficit en la ejecución de la trayectoria del movimiento gestual.

El síndrome conocido como apraxia ideomotora seria el resultado de la alteración del sistema de producción de práxias (alteración del lexicon de salida de acciones). La apraxia ideomotora puede afectar al paciente al obstaculizar su capacidad de seleccionar, secuenciar y usar los objetos. La apraxia ideomotriz no es un signo frecuente en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer. En el estadio 5 de GDS su frecuencia alcanza al 70 % de los pacientes. Resulta de una disrupción del sistema práxico de producción. Este tipo de apraxia es definida como un trastorno en la organización espacial, secuencia y regulación temporal de los movimientos gestuales .Describe clásicamente como una alteración de la sucesión lógica y armónica de los distintos actos motores que conducen a una finalidad motora determinada. Implica la manipulación de objetos reales.

Existen dos tipos de apraxia ideomotora:

1. Por lesión del hemisferio cerebral izquierdo: en estos casos, los sujetos saben lo que tiene que hacer, pero no pueden ponerlo en práctica, pero cuando el objeto esta presente se facilita la tarea permitiendo su ejecución (buena realización de gestos transitivos con el objeto).

2. Por lesión del cuerpo calloso. Los sujetos se caracterizan por una buena ejecución con el miembro superior derecho a la orden, a la imitación y con los objetos, mala ejecución con el miembro superior izquierdo a la orden, usan bien los objetos y en general tiene buena imitación. Se debe a un déficit en la transferencia interhemisferica.

Constructivas. Se trata de una función cognitiva de alto nivel que requiere la correcta integración funcional de los lóbulos occipital, parietal y frontal, puesto que la capacidad constructiva precisa una adecuada percepción visual , la integración de dicha percepción en idea cinestésica y la conversión de esta en un esquema motor que ejecute la acción.

Apraxia de la marcha. Se caracteriza por una dificultad para iniciar los movimientos de caminar y para realizar movimientos abstractos, como patear una pelota imaginaria, y generalmente se acompaña de apraxia de los movimientos globales del cuerpo.

Apraxia conceptual: para realizar un gesto se requiere el conocimiento conceptual y el conocimiento de producción. la disfunción del sistema de producción praxica produce una apraxia ideomotora, mientras que los defectos del conocimiento necesario para seleccionar y utilizar satisfactoriamente las herramientas y los objetos, conduce a una apraxia conceptual. Es decir los pacientes con apraxia ideomotora cometen errores espaciales y temporales en la producción de los gestos, mientras que los que presentan una apraxia conceptual cometen errores de contenido y sección de herramientas.

Los pacientes con apraxia conceptual a diferencia de los pacientes con apraxia ideomotora que cometen errores de producción (errores espaciales y temporales), cometen errores de contenido y de selección de los instrumentos.

Históricamente se ha mencionado a las práxias como una de las funciones cognitivas afectadas en los pacientes con demencia. En la actualidad las apraxias se incluyen dentro de los criterios diagnósticos de demencia del DSM IV, como uno de los dominios cognitivos posible de alterarse en la enfermedad.

Rapcsak encontró que apraxia ideomotora y apraxia ideatoria correlacionan significativamente, y que los gestos transitivos fueron los más alterados en la enfermedad de Alzheimer.

Son varias las demencias que cursan con alteraciones Práxicas : la apraxia progresiva primaria, la enfermedad de Alzheimer , la demencia semántica , la demencia vascular dependiendo de locus de la lesión e incluso cuadros con compromiso subcortical como la degeneración corticobasal, la parálisis supranuclear progresiva y la enfermedad de parkinson.

ALZHEIMER:

La apraxia es comúnmente descrita como un síntoma de la enfermedad de Alzheimer, y es uno de los signos que distingue estas y otras demencias corticales de aquellas que envuelven primariamente estructuras subcorticales.

Se ha encontrado que la a. ideomotora e ideatoria correlacionan significativamente, y que los transitivos son los mas afectados.

La enfermedad de Alzheimer y la demencia senil arteriosclerótica presentan como uno de los primeros síntomas la apraxia constructiva, considerada en este caso por Barraquer –bordas “un índice precioso y preciso de la regresión que sigue el enfermo en la operatividad… con desestructuración del espacio proyectivo y euclidiano.

La apraxia conceptual se observa con más frecuencia en la demencia tipo Alzheimer, y aunque la apraxia ideomotora y la conceptual puedan coexistir, la gravedad de una y otra pueden variar.

La apraxia cursa generalmente con lesiones en la zona izquierda.

Numerosas observaciones acreditan que la lesión parietal posterior derecha produce las alteraciones más significativas y frecuentes, en la apraxia constructiva.

BASES NEURALES:

Medula espinal: controla los movimientos reflejos y automáticos.

Tallo cerebral: controla los movimientos rítmicos y equilibrados.

Corteza motora.

» A4 Área Motora Primaria. (Ejecución).

» A6: A. Premotora. (Selecciona las estrategias adecuadas para realizar el movimiento).

» A6B: Área Motora Suplementaria que es un área de asociación que provoca movimientos musculares complejos.

Existen indicios que indican que lesiones localizadas en el hemisferio dominante pueden producir una apraxia conceptual. La apraxia conceptual puede aparecer con la deconexion callosa.

La apraxia ideomotora esta asociada con lesiones en varias estructuras del sistema nervioso , tales como el lóbulo parietal inferior , las áreas pre-motoras, los fascículos occipito–frontal superior , el cuerpo calloso y probablemente también los ganglios basales y el tálamo.

La corteza premotora lateral esta primariamente comprometida en la selección de los movimientos guiados externamente a través de estímulos visuales, auditivos, y contiene los programas neuronales requeridos para la realización de los movimientos apropiados al contexto o las exigencias del medio. Una de las dificultades de los pacientes con apraxia ideomotora radica en la sección del movimiento en relación a un contexto determinado. Por ultimo la corteza premotora y el área motora suplementaria tienen un rol crucial en la organización temporal de las secuencias del movimiento.

Liepman originalmente considero a la apraxia ideacional como una manifestación extrema de apraxia ideomotora pero posteriormente, admitió su autonomía y la atribuyó a una lesión del hemisferio izquierdo localizada en la unión parietooccipital.

La apraxia conceptual es mas común en pacientes con daño cerebral difuso (ejemplo demencias degenerativas del tipo Alzheimer.).

la topografía lesional en la apraxia ideomotora suele afectar el hemisferio izquierdo a nivel parietal o frontal y, menos frecuentemente, a las vías callosas anteriores, una lesión parietal a nivel de la circunvolución supramarginal produce una desconexión entre la recepción de las órdenes verbales y las áreas promotoras, lo que condicionara una apraxia ideomotora bilateral a la orden.

APRAXIA IDEACIONAL:

Esta ligada a una lesión del lóbulo parietal inferior y del giro supramarginal, lesión que se sitúa justo delante de a lesión responsable de la apraxia ideomotora. Se caracteriza por dificultades en la manipulación compleja de los objetos.

La exploración completa y específica de la apraxia ha de incluir tanto la capacidad de realizar gestos a la orden verbal, como a la imitación, como el uso real de objetos, así como la ejecución de actos seriados.

Tanto el brazo derecho como el izquierdo deben de ser evaluados. Al paciente se le colicita, que realice movimientos intransitivos , es decir que no requieren la utilización de un instrumento u objeto , tanto de tipo no representativos , por ejemplo que se toque la nariz , que levante el brazo; como representativos tales como realizar el signo de la victoria , saludar como un soldado, llamar o despedir a alguien. Los transitivos implican la demostración de cómo se utiliza un instrumento en relación a un objeto. El paciente debe primero identificar por nombre a todos los objetos.

GESTOS INTRANSITIVOS	GESTOS TRANSITIVOS	ACTOS SERIADOS
ADIOS	LAVARSE LOS DIENTES	ENCENDER UNA VELA CON CERILLAS
VICTORIA. STOP	USAR UN MARTILLO USAR UNA SIERRA	ENVIAR UNA CARTA
VAYASE SALUDO LOCO	CORTAR CON TIJERAS PEINARSE USAR UN SACACORCHOS	ENVIAR UNA CARTA

La figura compleja de rey ha sido estudiada neuropsicologicamente por Ajuriaguerra señalo que su copia estaba muy perturbada en las apraxias constructivas, lo que fue confirmado por vaillant. Las dificultades que plantea la copia de estructuras complejas, más que perceptivas o motrices son de abstraccion.la falta de capacidad abstractiva es el motivo de la mayoría de dificultades constructivas.

Test de apraxias de González Rothi, Ochiapa y Heilman. Consta de las siguientes pruebas:

Proyecto de exploracion neuropsicológica Barcelona:

Por lo tanto, un posible circuito para la planificación de los movimientos gestuales seria el siguiente: los impulsos provenientes de la región parietal posterior y de las cortezas motoras no primarias, donde se produce la transformación de coordinadas y la elaboración de la trayectoria del movimiento , transmitirían la información acerca de los atributos espaciotemporales de los movimientos de destreza , previamente aprendidos y orientados a un objeto determinado , al núcleo caudal y al putamen, donde tendría lugar la activación de los parámetros cinemáticas seleccionados y la inhibición de aquellos potencialmente competitivos. Estos parámetros activados serian enviados a través del tálamo a la corteza motora donde actuarían como controladores predictivos y serian finalmente transmitidos a los generadores de modelos motores en el tronco y la medula espinal.

En el modelo cognitivo, se considera que para los procesos de entrada y de salida de las acciones , es decir para el reconocimiento y la producción de gestos , existen dos praxicones separados , un praxicon de entrada (PEA) y otro praxicon de salida de acciones(PSA). En el primero se almacenan las imágenes de gestos conocidos por el sujeto y en el de salida, se almacenan los patrones de ejecuciones (representaciones espacio-temporales para movimientos aprendidos) de los gestos o acciones. Así, por este modelo, se puede explicar las dificultades en el reconocimiento de gestos por alteración del praxicon de entrada de acciones (pantomima de pantomimas).

1) Imaginad que tenemos mucha ropa para lavar. Cuales son los gestos que es necesario realizar, desde que tenemos la ropa sucia, hasta que la metemos en el armario?

LAVAR LA ROPA

COLGARLA

PLANCHARLA

METERLA EN EL ARMARIO

2. Imaginad que tenemos que abrir una ventana. ¿Cuáles son los gestos que debemos realizar, desde que abrimos una cortina hasta que abrimos la ventana?

ABRIR LA CORTINA