HABILIDADES VISOCONSTRUCTIVAS


TALLER DE HABILIDADES VISO-CONSTRUCTIVAS



INTRODUCCIÓN:


El concepto de apraxia constructiva fue acuñado por Kleist para describir una alteración que aparece al realizar actividades tales como ensamblar , construir o dibujar , con dificultad para planificar y ejecutar los actos motores que permiten realizar estas acciones , sin que exista apraxia en los movimientos simples.

Benton y colaboradores definen la apraxia constructiva como cualquier actividad en la cual distintas partes son puestas juntas para conformar una unidad, por ejemplo, juntar bloques para formar un diseño, o dibujar líneas para formar un cuadrado o un rombo.

Implica una actividad organizativa sobre una precisa base perceptiva

Las tareas visuoconstructivas son complejas y requieren la participación de múltiples actividades cerebrales así como la integridad de varias capacidades entre las que destacan, como mínimo, la percepción adecuada del estímulo, la planificación de la tarea solicitada y el dominio de las coordenadas  y de las relaciones espaciales. Es imprescindible la adecuación del sistema motor, especialmente de la mano, y en la fase de ejecución debe además mantenerse un adecuado control y verificación de todos los actos elementales que constituyen la tarea final.

Kirk y Kertesz dicen lo siguiente: “intentar localizar una sola lesión que afecte por sí misma la capacidad constructiva puede ser tan improductivo como lo sería el intento de localizar la lesión que afecte la capacidad para conducir el automóvil”

La mayoría de las investigaciones demuestran que las lesiones del hemisferio derecho afectan más a esta capacidad que las lesiones del hemisferio izquierdo y la lesión del lóbulo parietal provoca alteraciones más intensas que las lesiones en otras zonas.

Numerosos casos publicados favorecieron que poco a poco se llegase a considerar la apraxia constructiva casi como un signo especifico de lesión en el hemisferio derecho.

Costa y Vaughan, en 1962, examinaron a 36 pacientes con lesión unilateral y encontraron que los pacientes con lesión hemisférica derecha rendían peor en el subtest de diseño de bloques del WAIS en comparación con los que tenían una lesión hemisférica izquierda.

Estos autores encontraron también que la gravedad de la alteración en la copia de figuras geométricas simples fue mayor en los pacientes con lesión derecha que en los que tenían lesión izquierda.

Varios autores consideran que la lesión hemisférica derecha causa un problema puramente visuoperceptivo mientras que la lesión en el hemisferio izquierdo no.

SEMIOLOGÍA.

El temblor y otros movimientos anormales pueden afectar la realización de las tareas y debe de diferenciarse la interferencia motora y la existencia de un trastorno asociado a las práxias. En general los dibujos de los pacientes con lesión hemisférica derecha son de mayor tamaño que los de los pacientes con lesión izquierda.

La simplificación de los trazos, las rotaciones, perseveraciones y la aproximación al modelo son datos semiológicos generalmente diferenciables de los errores debidos a la falta de escolarización o al bajo nivel cultural.


ENVEJECIMIENTO Y DEMENCIA

En los últimos años, teniendo en cuenta la gran incidencia y prevalencia de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias entre la población anciana, se han llevado a cabo numerosos trabajos para caracterizar las alteraciones constructivas en estas enfermedades y en el envejecimiento normal.

Los errores en las tareas cotidianas que requieren destreza , y por lo tanto, la perseveración de las capacidades visuoconstructivas constituyen el mejor marcador clínico en las fases iniciales de la demencia sobre todo si se asocian a problemas de memoria.

Las alteraciones visuo-constructivas en los ancianos difieren cualitativamente de las que se encuentran en los pacientes con demencia. Son frecuentes las distorsiones, perseveraciones o rotaciones leves así como los errores en la apreciación de la tercera dimensión, pero raramente aparecen alteraciones graves o fenómenos de negligencia espacial.

La apraxia constructiva se ve precozmente en enfermedad de Alzheimer (estadio 3).

Se señala la existencia  de un comportamiento  de deterioro cognitivo homogéneo en los pacientes evolucionados (GDS 5) que presentan el fenómeno de closing-in en la copia de figuras. Esto correlacionó significativamente con la existencia de anomias, apraxia ideatoria.

Múltiples observaciones acreditan que la lesión parietal derecha produce las alteraciones más significativas y frecuentes.


LAS APRAXIAS VISOCONSTRUCTIVAS EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

Las apraxias son parte del diagnóstico positivo tanto de demencia como de la enfermedad de Alzheimer ( DSM4).

La apraxia constructiva se vincula con lesión occipital, cíngulo posterior y parietal posterior.

Los ovillos neurofibrilares son la base patológica de ambos modos de apraxia.

La apraxia ideomotriz no es un signo frecuente en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer.

En el estadio GDS 5 su frecuencia alcanza al 70 % de los pacientes.

Correlaciona con la afasia anomica y con la agnosia digital.

CLÍNICA:

Una de las manifestaciones clínicas de la demencia Alzheimer es la presencia de apraxia constructiva.

Esta normalmente se explora a través de tareas que implican dibujo o copia de figuras bidimensionales o tridimensionales, como la figura compleja de rey, el dibujo del reloj o los test de cubos. Aunque el análisis de los tipos de errores ha permitido diferenciar a los individuos que inician un proceso de demencia, del envejecimiento normal, no se ha podido caracterizar con precisión cuál es el déficit que presentan los pacientes con EA.

Los errores que presentan estos enfermos tienen rasgos similares tanto a los hallados en pacientes con lesiones en el hemisferio derecho  como a los que presentan los pacientes con lesión en el mismo hemisferio izquierdo.

Algunos autores, incluso, han llegado a afirmar que la apraxia constructiva en estos enfermos (ALZHEIMER) es secundaria al déficit de atención, que impide integrar los elementos en un todo. Los errores que se observan pueden, a veces, explicarse también por un déficit en las funciones ejecutivas, fundamentalmente por dificultades en la planificación de las figuras. Por tanto, el fallo en la realización de las tareas visuoconstructivas puede estar relacionado con la disfunción en diversas habilidades cognitivas que están presentes en las tareas habituales de visuoconstrucción.

Uno de los objetivos que se plantean es el de observar la forma en que distintos estadios de la enfermedad (ALZHEIMER) se corresponden con diferentes perfiles o gravedad del deterioro constructivo.

En enfermos de Alzheimer, la apraxia constructiva es una tarea que supone la puesta en marcha de otras capacidades cognitivas, y en los enfermos de Alzheimer la apraxia observada en los casos iniciales aparece  alterada fundamentalmente por las dificultades en la exploración visual que presentan. Esta es una habilidad que los diferencia de los individuos sin deterioro cognitivo, al tiempo que puede servir de índice fiable de la gravedad de la demencia.

El aspecto nuclear en las habilidades constructivas está constituido por el estímulo  o entrada de información, es decir , la percepción ; la elaboración de ésta  y su expresión, la motricidad, se produce en un marco de referencias espaciales  y depende estrechamente del funcionalismo y organización cerebrales.

Luria, siguiendo la jerarquización de las funciones superiores iniciada por Jackson, presenta el cerebro organizado según tres unidades funcionales:

*        Formación reticular, se encarga de regular el tono y la vigilia

*        La segunda parte destinada a guardar la información aferente, abarca la zona retrorolandica, los lóbulos parietales, occipitales y temporales.

*         La tercera zona la zona prerolandica. Corresponde a los lóbulos frontales y tiene la función de verificar la actividad.


Strub y Black destacan que la integración entre los estímulos visuales (lóbulo occipital) y la motricidad (lóbulo frontal) se realiza en los lóbulos parietales, por lo que son fundamentales en los trabajos visoconstrucitivos. Estos autores señalan los procesos corticales que se requieren para estos trabajos:

*        adecuada percepción visual. Los estímulos visuales recibidos por el área primaria visual(17) pasan a las secundarias  (18-19) donde se elabora la percepción y se compara con experiencias anteriores.

*        Integración de la percepción e imágenes cinestésicas. Los estímulos alcanzan el área terciaria que se halla en la parte inferior del lóbulo parietal (39-40) donde se elaboran conexiones entre imágenes visuales , auditivas y cinestésicas.

*        Traslación de las imágenes cinestésicas a esquemas motores terminales.

Las dificultades que plantea la copia de estructuras complejas, más que perceptivas o motrices son de abstracción  la falta de capacidad abstractiva es el motivo de la mayoría de dificultades constructivas.

Carme Junqué  interpreta el síndrome como un trastorno de desconexión en el sentido de Geschwind,  en el cual el fallo está en la integración visual y cinestésica. El caso puro de apraxia constructiva supondría una percepción visual  de las formas intactas y la preservación de la capacidad de localizar objetos en el espacio visual sin signos de apraxia ideomotora. En el trastorno práxico deben de excluirse alteraciones perceptivas y motoras.

Kleist, aunque había descrito que la apraxia sucedía por lesión en el hemisferio izquierdo  a causa de la desconexión entre los aspectos perceptivos y motores, ya observó una mayor frecuencia de apraxia constructiva por lesiones en el hemisferio derecho.

La praxis constructiva ha alcanzado una posición importante en neurología debido a su alta sensibilidad en diferentes enfermedades cerebrales.

 La variables edad y educación puede afectar significativamente la ejecución de estas tareas y deben de ser tomadas en cuenta.

Auque el reconocimiento de objetos y formas permanece relativamente intacto a lo largo de la vida, el juicio visuoperceptivo, tanto para los estímulos espaciales como no espaciales, declina de forma constante desde los 65 años. Se ha observado una dificultad creciente en la organización visuoperceptiva en las personas entre 70-90 años) la orientación espacial es sensible al envejecimiento, ya sea por rotaciones o por alteraciones en la orientación derecha- izquierda) Peña –casanova ha estudiado el problema de escolaridad – praxis constructiva, donde ha hallado una patente relación entre escolaridad  y capacidad constructiva grafomotora.



CLASIFICACIÓN DE LOS DÉFICITS VISOPERCEPTIVOS.



UNSWORTH,C.:

*   Déficits perceptivos simples.(agnosias)

*   Déficits perceptivos complejos:

1.    visuoperceptivos

2.    visuoconstructivos.

3.    alteraciones del esquema corporal.

4.    visuoespaciales.

UMPHRE,R.:

*   Negligencia.

*   Ceguera cortical, alteraciones del color, y agnosia visual

*   Alteraciones visuoespaciales

*   Visuoconstructivos.

*   Alteraciones del análisis y síntesis visual.





ZOLTAN:

*   Habilidades Del procesamiento visual:

1.    agudeza visual.

2.    control oculomotor.

3.    rastreo

4.    campo visual

5.    inatención.

6.    convergencia

7.    fijación.



*   Alteraciones del esquema corporal:

1.    agnosia de dedos.

2.    anosognosia.

3.    somatognosia.

4.    discriminación derecha – izquierda.

5.    negligencia unilateral.



*   Habilidades para la discriminación visual.



1.    forma.

2.    figura fondo.

3.    profundidad.

4.    relaciones espaciales

5.    desorientación topográfica.



LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES:

La apraxia constructiva se produce cuando hay alteración en la arteria cerebral media.

Benton  y colaboradores definen la apraxia constructiva como cualquier actividad en la cual distintas partes son puestas juntas para conformar una unidad por ejemplo juntar bloques para formar un diseño, o dibujar líneas para formar un cuadrado o un rombo.

Las apraxias son parte del diagnóstico positivo tanto de demencia como de la enfermedad de Alzheimer.

La apraxia constructiva se vincula con lesión occipital, cíngulo posterior y parietal posterior.

Los ovillos neurofibrilares son la base patológica de ambos modos de apraxia.

La apraxia constructiva se presenta en todos los enfermos de Alzheimer que estén en los estadios con GDS 4-5.

En los pacientes mas afectados (GDS 4-5) las alteraciones comprometieron no solamente la representación del espacio proyectivo sino también el topológico con errores adentro – afuera, arriba-abajo que distorsionan totalmente la copia.

Los trastornos visocontructivos se ve en la primera fase de la enfermedad. Este hecho limitaría la sensibilidad de las alteraciones visoconstructivas como elemento de diagnóstico precoz.

  

CLASIFICACIÓN DE LOS DÉFICITS VISUOPERCEPTIVOS:



Unswort,c
Déficits perceptivos simples(agnosias)-déficits perceptivos complejos: visuoperceptivos, visuoconstructivos, alteraciones del esquema  corporal y visuoespaciales, desorientación topográfica, negligencia unilateral.
Umphre, R.
Negligencia –ceguera cortical, alteraciones del color y agnosia visual-alteraciones visuoespaciales-visuoconstructivas-alteraciones del análisis  y síntesis visual.








FASES EN LA PRAXIS:

GRADO1: habilidad visoespacial y praxia constructiva normal o muy ligeramente afectada (dibujo del reloj), dibujo de figuras geométricas.

GRADO 2: apraxia constructiva o de imitación, posible apraxia ideomotora precoz.

GRADO 3: junto a las otras práxias se encuentra apraxia para vestirse. Durante la exploración, el paciente no sabe qué hacer con las manos.

GRADO 4: apraxia para desvestirse.

GRADO 5: demasiado afectado par ser explorado.




OBJETIVOS GENERALES:

1.    Desarrollar las práxias visoconstructivas.



OBJETIVOS OPERATIVOS:


1. Que el sujeto repita  la construcción realizada anteriormente por el psicólogo.



TEMPORALIDAD:


El taller empieza el día 01. 06. 09.  Pretendemos que el taller no tenga fecha de terminación, por la importancia que tiene la apraxia visoconstructiva  en la detección y en el diagnóstico de la evolución de la demencia.  Se pueden modificar aspectos del taller, para adaptarnos a la mayor eficacia.



FUNDAMENTACION TECNICA:


La Fundamentación técnica de este taller está basada en los estudios de Kraik y Lockart.  Kraik y Lockart estudió fundamentalmente la codificación de la memoria. Postuló que la capacidad de la memoria se desarrollaba a través del procesamiento profundo. “los contenidos que se pretenden evocar posteriormente deben ser codificados en estructuras profundas, llenas de significado”.

Quiero partir de la Fundamentación técnica de este estudioso de la memoria, para desarrollar la Fundamentación técnica de un taller de práxias visoconstructivas.

Mi experiencia con personas mayores en el campo de las apraxias visoconstructivas, es que casi la totalidad de ellos, tienen un rendimiento muy bajo.  Carecen de pensamiento profundo para dotar al conjunto de una unidad de significado. La hipótesis de trabajo es dotar a las  figuras de un significado. 

Las personas mayores carecen de estructuras cognitivas para dotar  a los conjuntos de un significado.

Por este motivo, el taller tiene  dos fases:

  1ª fase:

a) El psicólogo elabora un conjunto, con las piezas de las diversas cajas. Se le dice que la estructura formada tiene un determinado “orden”. Ejemplo: la estructura formada está construida de más pequeño a mayor.

b) El participante en el taller, elabora el conjunto.

   2ª fase:

a) El psicólogo elabora un conjunto, con las piezas de las diversas cajas. El participante, debe de saber cuál es el orden en que están colocadas las diversas piezas.

b) elabora el conjunto que vió realizar anteriormente al psicólogo.



Por tanto la hipótesis de trabajo es la siguiente:

Si a los sujetos mayores les enseñamos a utilizar estructuras profundas, el rendimiento en práxias es mayor.


   
ACTIVIDADES:


          El recurso que se ha elaborado, cuenta con dos cajas. Las cajas,
      elaboradas en madera, guardan unas piezas de madera, con el
      objetivo de desarrollar las práxias visoconstructivas. 

Cómo se dijo anteriormente todas las actividades, están basadas en los principios que enunció el psicólogo Kraik y Lockart. Es decir, es necesario dotar de significado a los contenidos para poder memorizarlos. Este principio que sirve para la memoria, vamos a utilizarlo, en el desarrollo de la capacidad visoconstructiva. Es decir, todas las construcciones, se dotaran de sentido, para la interiorización en esquemas y posteriormente poder realizar la construcción. Sobre esta hipótesis de trabajo, elaboramos este taller. Si la persona participante, logra asociar  un contenido a una construcción, esta asociación le permitirá realizar un esquema mental, que le permitirá la elaboración de la construcción.

Vamos a reflejar construcciones que se pueden realizar con cada caja.


 ACTIVIDADES CON CAJA 1-2


CAJA 1.



     
FIGURA 1. CAJA 1 CERRADA.



         FIGURA 2. CAJA 1 ABIERTA.



                     
              FIGURA 3: CAJA 2 CERRADA.



                                 FIGURA 4: CAJA 2 ABIERTA.
              SE PUEDEN OBSERVAR LAS PIEZAS QUE LA COMPONEN. 




 FIGURA 5. UNA DE LAS PIEZAS DE LA CAJA 1 .
PIEZA DE MAYOR TAMAÑO.





FIGURA6.FOTOGRAFIA DE TODAS LAS PIEZAS DE LA CAJA 1.
( EN LA FOTOGRAFIA 4 , SE PUEDEN OBSERVAR LAS PIEZAS DE LA CAJA 2)





UNA VEZ SE REUNIERON SEIS SOLDADOS. SE COLOCARON DE IZQUIERDA A DERECHA Y DEMAYOR A MENOR. 





TE ACUERDAS COMO SON LAS CASAS DONDE VIVEN LAS ABEJAS? PUES LA FIGURA QUE TENEMOS DELANTE, SE PARECE AL PANAL DE LAS ABEJAS.






EL MATRIMONIO HERNANDEZ ES MUY FELIZ. CAMINAN POR EL PARQUE DE LA MISMA MANERA. PRIMERO COLOCAN AL HIJO PEQUEÑO, LUEGO EL MARIDO ALTO Y LUEGO LA MUJER, MAS BAJA QUE EL MARIDO.






UNA BARCA Y UN BARCO VELERO GRANDE , DIVISARON UNA MONTAÑA MUY GRANDE DESDE EL MAR.








EL SOL ILUMINABA UNA MONTAÑA MUY ALTA. A LO LEJOS TRES HOMBRES, SE ACERCABAN HACIA LA MONTAÑA. VENIAN POR ORDEN DE TAMAÑO. PRIMERO EL MAS PEQUEÑO.




A LO LEJOS, SE VEÍA LA FIGURA DE UNA CASA GRANDE.





EN UN PARQUE DE LA CIUDAD, CONSTRUYERON UN MONUMENTO. ESTABA CONSTRUIDO CON PIEZAS DE MENOR A MAYOR , Y ENCIMA HABIA UN MONOLITO.



UN ARBOLITO CRECIA AL LADO DE UNA MONTAÑA, CRECIA FELIZ Y CONTENTO. SIN EMBARGO OTRO ARBOLITO SIEMPRE ESTABA RECIBIENDO LAS LLUVIAS DE UNA NUBE, AL FINAL ESTE ULTIMO SE SECO.





EN LA PRADERA HABIA DOS ARBUSTOS, ESTABAN COLOCADOS POR ORDEN DE TAMAÑO. TODO EL DIA LES ESTABA DANDO EL SOL.






EL SOL ILUMINABA TODO EL DIA A UN ROSAL QUE ESTABA DENTRO DE UN JARDIN. CON EL TIEMPO EL SOL SECO AQUEL ROSAL, SIN EMBARGO LOS RAYOS DEL SOL AYUDARON A CRECER A UN ROBLE QUE CRECIA CERCANO AL ROSAL.






A AMBOS LADOS DE LA TORRE DE LA IGLESIA, SE REUNIAN VARIAS PERSONAS. A LA IZQUIERDA UN SEÑOR GORDO, A LA DERECHA UN NIÑO.




EVALUACION:

Se va a utilizar el test de retención visual  de Benton. En la forma C y aplicación  A. esto quiere decir, que se le va a pasar a todos los sujetos de este proyecto, la forma C y se le va a exponer 10 segundos  de exposición de cada lámina  y reproducción inmediata de memoria por parte del sujeto.

TRVB- Test de Retención Visual de

Benton

Hoja de anotación

Forma: c,   D,   E,      Administración:   A,   B,   C   y   D,  (rodéense las empleadas)
Apellidos y nombre:  
 
Lamina
Reproducción
correcta
Valoración de los errores
Total errores
Omisión
Distorsión
Perseveración
Rotación
Desplazamiento
tamaño
Derecha
Izquierda
I

 








II










III










IV










V











VI










VII










VIII










IX










X



 






Totales










Total errores: